Rak debelega črevesa in danke
O raku debelega črevesa in danke
Debelo črevo in danka sta del prebavnega sistema. Tu poteka vsrkavanje hranil in tekočin, prav tako tudi izločanje prebavljenih in neprebavljenih snovi iz organizma. Debelo črevo zavzema daljši del v trebušni votlini, danka pa približno zadnjih 15 centimetrov debelega črevesa.
Če se celice v debelem črevesu ali danki začnejo nenadzorovano deliti, nastane tumor. Tumorji so lahko benigni ali maligni. Benigni tumorji ne povzročajo večjih težav. Rastejo lokalno, ne zasevajo oziroma metastazirajo v druge dele telesa in se običajno po operativni odstranitvi ponavadi ne ponovijo. Maligne tumorje debelega črevesa in danke imenujemo tudi rak debelega črevesa in danke ali kolorektalni rak. Rakave celice se razmnožujejo, prodirajo v okoliško tkivo in lahko prek krvi ali limfe zaidejo tudi v druge dele telesa, kjer nastanejo zasevki oziroma metastaze rakavega tkiva.
Rak debelega črevesa in danke je bolezen z visoko obolevnostjo in umrljivostjo. V Sloveniji na leto zboli več kot 1300 ljudi. V Sloveniji je po pogostnosti pojavljanja prvi najpogostejši rak, če upoštevamo oba spola, in drugi najpogostejši vzrok smrti zaradi raka. Večinoma zbolevajo ljudje po 60. letu, lahko pa se pojavi že prej. Rak debelega črevesa in danke je ozdravljiv, če je odkrit zgodaj, ko se še ni razširil iz črevesa drugod po telesu. Zato je zelo pomembno, da prepoznamo prve znake in simptome bolezni ter takoj poiščemo zdravniško pomoč.
V Sloveniji že od 2009 teče organizirani Državni program presejanja in zgodnjega odkrivanja predrakavih in rakavih sprememb na debelem črevesu in danki Svit. Namenjen je vsem državljanom s stalnim prebivališčem v Sloveniji v starosti od 50 do 74 let. V program so vabljeni vsaki dve leti. Ko vabljene osebe dobijo na dom vabilo, s podpisom potrdijo svoje sodelovanje v programu. Nato prejmejo na dom testni komplet za odvzem dveh vzorcev blata in ju v priloženi ovojnici pošljejo v Centralno enoto za presejanje.
Dejavniki tveganja
Čeprav vzroka za nastanek bolezni še ne poznamo, številne raziskave potrjujejo, da je rak debelega črevesa in danke posledica kombinacije medsebojnega delovanja dednih dejavnikov in vplivov okolja. Dejavniki tveganja so tisti dejavniki, ki povečajo verjetnost, da posameznik zboli zaradi raka. Tako kot je kajenje dejavnik tveganja za razvoj raka na pljučih (in številnih drugih rakavih obolenj) in nezaščiteno izpostavljanje sončnim žarkom dejavnik tveganja za nastanek kožnega raka, je pojav raka na debelem črevesu in danki povezan z določenimi dejavniki tveganja. Verjetnost, da bi zboleli za rakom debelega črevesa in danke, dokazano povečajo:
Starost
Dejstvo, da je okoli 90 % bolnikov ob odkritju bolezni starejših od 50 let, postavlja starost na prvo mesto med dejavniki tveganja. Zato strokovnjaki v tem starostnem obdobju svetujejo diagnostične preglede in presejalne teste (glej diagnostične preiskave).
Vplivi okolja in nezdravo življenje (nezdrava prehrana, alkohol, kajenje)
Tveganje za razvoj raka na debelem črevesu in danki poveča pretežno mesna in mastna hrana. Strokovnjaki svetujejo raznovrstno prehrano z veliko sadja in zelenjave, ki vsebuje veliko vlaknin. Vlaknine v črevesu v stiku s tekočino nabreknejo in vežejo nase številne škodljive snovi, ki jih zaužijemo ali nastanejo med prebavo; prebava in iztrebljanje pa se pospešita. Prehrana naj bo bogata z antioksidanti in vitamini A, C, D in E, selenom ter kalcijem, ki delujejo zaščitno.
Nezdrav način življenja poveča tveganje za razvoj raka. Dovolj gibanja, normalna telesna teža ter izogibanje alkoholu in kajenju zmanjšujejo možnost, da bi zboleli za rakom na debelem črevesu in danki, seveda pa nas tak življenjski slog varuje tudi pred številnimi drugimi boleznimi.
Črevesni polipi
Polip je tkivna tvorba (rašča), ki raste iz črevesne stene ali stene danke. Strokovnjaki svetujejo odstranitev vseh polipov iz debelega črevesa in danke, saj rak skoraj vedno nastane iz polipa. Majhni polipi pogosto ne povzročajo težav, redko krvavitev iz črevesa. Veliki polipi lahko povzročajo krče, bolečine v trebuhu, zaprtost, lahko celo zaporo črevesa).
Kronične vnetne črevesne bolezni (ulcerozni kolitis, Crohnova bolezen)
Ulcerozni kolitis in Crohnova bolezen sta najpogostejši kronični vnetni črevesni bolezni. Pri bolnikih z omenjenima boleznima, ki trajata več kot 12 let, je tveganje za razvoj raka povečano, zato je treba pogosteje opravljati diagnostične preiskave za odkrivanje raka na črevesu in danki (glej diagnostične preiskave).
Dedna obremenjenost
Ljudje, katerih sorodniki so zboleli za rakom debelega črevesa in danke, imajo večje tveganje za razvoj raka, in sicer 1,5- do 2-krat večje.
Pri dednih oblikah raka, ki so sicer zelo redke in jih strokovno imenujemo družinska adenomatozna polipoza in dedni nepolipozni rak debelega črevesa, je tveganje še posebno veliko. Pogosteje obolevajo tudi bolnice, ki so v preteklosti zbolele za rakom na dojki in bolniki z družinsko dedno nagnjenostjo za razvoj raka na različnih organih (Lynchev sindrom).
Simptomi
V zgodnji fazi bolezen pogosto poteka brez znakov, zato je udeležba v presejalnem programu še toliko pomembnejša.
Znaki in simptomi bolezni so lahko: bolečine v trebuhu, napenjanje, vetrovi, spremembe v odvajanju blata (mehkejše ali trše blato, sprememba pogostnosti odvajanja, zaprtost, tanjše blato), kri na blatu ali črno blato, slabost in bruhanje. Glede na to, da je črevo dolg organ, so bolezenski znaki odvisni od tega, v katerem delu črevesa leži tumor. Tumorji leve strani debelega črevesa lahko povzročajo krče, bolečine v trebuhu, kri na blatu ali črno blato, slabost in bruhanje ter izmenjavanje zaprtja z drisko. Tumorji desne strani debelega črevesa pa povzročajo krče v trebuhu, izgubo telesne teže, redkeje spremembe pri odvajanju blata ali kri v blatu. Tumorji v danki lahko povzročajo občutek polne danke, krvavitve iz danke, boleče krče, blato je lahko tanjše, širine svinčnika. Krvavitve lahko povzročajo slabokrvnost in z njo povezane klinične znake in simptome, kot so utrujenost, vrtoglavica in šumenje v ušesih, splošno slabo počutje ...
Večina omenjenih znakov in simptomov je povezana tudi z drugimi obolenji, kot so želodčna razjeda, žolčni kamni, hemoroidi ali prebavne težave po določeni hrani, zaradi česar veliko ljudi odlaša s pregledom.
Če omenjene težave trajajo dalj časa, je zelo pomembno, da obiščete svojega zdravnika!
Diagnostične preiskave
Raka na debelem črevesu in danki je mogoče ugotoviti z naslednjimi diagnostičnimi preiskavami:
Digitorektalni pregled
Pri pregledu lahko zdravnik z orokavičenim prstom otipa večino tumorjev spodnje polovice danke. V primeru suma na tumor zdravnik naroči nadaljnje preiskave.
Ugotavljanje prisotnosti krvi v blatu (test okultne krvavitve ali hematest)S hematestom v vzorcu blata ugotovijo prisotnost krvi, ki sicer ni vidna s prostim očesom. Kri lahko izvira iz tumorja ali predrakavega izrastka na sluznici (polip), lahko pa je posledica drugih obolenj prebavil. Test torej ni specifičen, je pa edini presejalni test. Po 50. letu starosti ga v sklopu presejalnega programa Svit lahko vsak opravi na dve leti do 74. leta.
Endoskopski pregled spodnjega dela danke (rektoskopija)Rektoskopija je preiskava z inštrumentom, ki se vstavi v danko in zdravniku omogoča pregled sluznice danke. Opravijo jo v bolnišnici ali specialističnih gastroenteroloških ambulantah in diagnostičnih centrih ter praviloma ni boleča. Če zdravnik pri rektoskopiji odkrije polip, je potrebna kolonoskopija.
Endoskopski pregled celotnega debelega črevesa in danke (kolonoskopija)Kolonoskopija je endoskopska preiskava s kolonoskopom – upogljivo cevjo, sestavljeno iz številnih optičnih vlaken, prek katerih se slika črevesne notranjosti prenaša na televizijski monitor, ki omogoča pregled sluznice celotnega debelega črevesa in danke.
Kolonoskopijo opravljajo v bolnišnicah ali specialističnih gastroenteroloških ambulantah ter diagnostičnih centrih. Opravljajo jo zdravniki gastroenterologi ter abdominalni kirurgi (kirurgi, specializirani za kirurgijo trebušnih organov). Pred pregledom bolnik z ustreznimi odvajali izprazni in očisti črevo. Med kolonoskopijo lahko zdravnik odstranjuje tudi polipe v črevesu (polipektomija). Če pri preiskavi zdravnik opazi tumor, odvzame delček tkiva za preiskavo – opravi biopsijo. Odvzeto tkivo pregleda zdravnik patolog. Patohistološki izvid potrdi ali ovrže sum na raka.
Kolonoskopija velja za najzanesljivejšo diagnostično metodo, s katero lahko tumorje debelega črevesa in danke odkrijejo že zgodaj. Po 50. letu starosti naj bi jo opravili vsi. Kontrolne kolonoskopije naj bi opravljali na 5 let, bolniki z odkritimi polipi pa na 3 leta ali pogosteje, odvisno od patohistološkega izvida odstranjenih polipov.
Rentgensko slikanje
- Kontrastno rentgensko slikanje (irigografija)
Pred rentgenskim slikanjem je treba celotno črevo napolniti s posebnim kontrastnim sredstvom ali zrakom. Tako postanejo tumorji vidni na rentgenski sliki. - Rentgensko slikanje pljuč
Metodo uporabljajo predvsem za oceno razširjenosti bolezni v pljuča.
Druge diagnostične preiskaveUltrazvok je izredno hitro mehansko nihanje, ki potuje v telo v obliki zelo kratkih valov in pri tem slabi predvsem zaradi vsrkanja v tkivo in neštetih odbojev. Odbito valovanje sprejema pretvornik. Ker zdravo tkivo absorbira in odbija valove drugače kakor tumor, to metodo lahko uporabljajo za prikaz tumorjev danke (endoluminalni ultrazvok). Za prikaz zasevkov in s tem za oceno razširjenosti bolezni pa uporabljajo ultrazvok trebuha.
Uporabljata se tudi računalniška tomografija (CT) in magnetna resonanca (MRI), predvsem za natančen prikaz obsega bolezni v mali medenici.
Stadiji bolezni
Po opravljenih preiskavah in pred zdravljenjem strokovnjaki določijo klinični stadij rakave bolezni, ki označuje razširjenost raka.
Multidisciplinarni konzilij (kirurg onkolog, internist onkolog in onkolog radioterapevt, po potrebi še zdravnik katere druge specializacije) na podlagi kliničnega stadija bolezni, starosti bolnika, njegovega splošnega stanja in pridruženih sočasnih bolezni določi najustreznejši način zdravljenja za posameznega bolnika.
V primeru operacije odstranjeni tumor in področne bezgavke pregleda patolog, oceni radikalnost operacije in določi patohistološki stadij bolezni. Multidisciplinarni konzilij se na osnovi teh podatkov odloči za morebitno dopolnilno zdravljenje (sistemsko zdravljenje z zdravili z obsevanjem ali brez).
Naravni razvoj rakov prebavil gre praviloma tako, da najprej vznikne lokalni tumor (T), ki se pozneje po limfnem sistemu širi v bezgavke (N = nodus), po krvnih žilah pa lahko metastazira (M) tudi v druge oddaljene organe.
Na podlagi enovite in mednarodno sprejete klasifikacije TNM pri vsakem bolniku lahko ocenijo tako imenovani stadij bolezni, pri katerem na podlagi ocene lokalne (T), regionalne (N) in sistemske (M) razsežnosti ugotavljajo, koliko je bolezen napredovala.
Ocena stadija obolenja mora biti narejena pred začetkom zdravljenja. Od stadija je odvisen izbor zdravljenja, do določene mere pa omogoča tudi prognozo in potek bolezni.
I. Tumor je omejen na črevesno sluznico ali mišično plast črevesne stene, vendar se ni razširil zunaj črevesa.
II. Tumor je prerasel celotno steno črevesa, vendar se ni razširil v lokalne bezgavke (ob črevesu).
III. Rak se je razširil na lokalne bezgavke.
IV. Rak se je razširil v različne oddaljene organe (jetra, pljuča in druge organe).
Zdravljenje
Bolnike z rakom debelega črevesa in danke zdravijo lokalno z operacijo, obsevanjem ter sistemsko s kemoterapijo in tarčnimi zdravili. Praviloma je zdravljenje kombinirano, odvisno od stadija bolezni in bolnikovega splošnega zdravstvenega stanja.
Kirurški poseg
Operacija (resekcija) predstavlja osnovo zdravljenja zgodnjih stadijev raka debelega črevesa in danke. Tudi pri napredovalem raku debelega črevesa in danke je operacija večinoma priporočljiva, saj bi v nasprotnem primeru tumor lahko povzročil zaporo črevesa (ileus). Vrsta operacije je odvisna od lege tumorja na črevesu. Z operacijskim posegom kirurgi onkologi odstranijo primarni tumor skupaj z delom zdravega črevesa in pripadajočimi bezgavkami. Proste in zdrave konce črevesa zašijejo skupaj (anastomoza). Včasih je treba bolniku kirurško narediti odprtino med debelim črevesom in trebušno steno (kolostomija), skozi katero se prazni vsebina debelega črevesa v posebno vrečko. Odprtino imenujemo stoma. Lahko je začasna in jo kirurg onkolog pozneje zapre. Včasih pa je potrebna stalna stoma.
Bolnike z rakom danke operirajo s posebno kirurško tehniko, totalno mezorektalno ekscizijo ali TME. Po TME je število lokalnih ponovitev bolezni pomembno nižje kot pri operacijah s klasično tehniko. Ali bodo bolniki z rakom danke po operaciji imeli trajno stomo, je odvisno od lege tumorja in odgovora na zdravljenje pred operacijo. Jetra in pljuča sta organa, v katera rak debelega črevesa in danke najpogosteje zaseva. Pred operacijo jetrnih ali pljučnih zasevkov je večkrat potrebno sistemsko zdravljenje z zdravili, ki omogoča zmanjšanje velikosti zasevkov do te mere, da jih je nato v določenih primerih mogoče operirati.
Radioterapija – zdravljenje z obsevanjem
Radioterapija je obsevanje raka z visokoenergetskimi žarki, ki uničujejo rakave celice. Uporabljajo jo pri zdravljenju raka danke. Lokalno in/ali področno napredovalega raka danke zdravniki onkologi radioterapevti zdravijo večinoma s kombinacijo predoperativne radiokemoterapije, operacije in pooperativne kemoterapije. Druga možnost pri določeni podskupini bolnikov je samo obsevanje z visokim odmerkom v zelo kratkem času, ki mu sledi operacija (bodisi takoj po zaključenem obsevanju ali pa z odlogom, čez nekaj tednov). V zadnjih letih se pojavlja trend »manj je več«. V raziskavah se pri bolnikih s popolnim kliničnim odgovorom na zdravljenje izpušča operativni poseg ali pa je operacija manj obsežna (namesto klasične operacije kirurg opravi le lokalni izrez tumorja). Bolnik ima tako manj akutnih in kasneje kroničnih zapletov.
Tumorjev, ki ležijo v debelem črevesu, praviloma ne obsevajo, ampak jih čim prej operativno odstranijo. Z obsevanjem lahko zmanjšajo tudi znake in simptome bolezni. Ta način imenujemo paliativno obsevanje.
- Sistemsko zdravljenje z zdravili
Kemoterapija
Zdravljenje s kemoterapijo pomeni uničevanje rakavih celic s citostatiki – zdravili, ki zavirajo delitev rakavih celic. Razlika med operativnim posegom ali obsevanjem in kemoterapijo je v tem, da citostatiki s krvjo dosežejo tudi oddaljena področja, kjer se nahajajo zasevki. Zdravljenje poteka v ciklusih. Odmerku zdravila sledi čas počitka in nato se ciklus ponovi. Navadno so ciklusi na dva do štiri tedne. Citostatike največkrat uporabljajo v različnih kombinacijah. Večino citostatikov vbrizgajo intravensko v krvni obtok. Bolnik dobiva zdravilo v bolnišnici ali ambulantno. Obstaja tudi citostatik v obliki tablet. Bolnik se z njim lahko zdravi doma in pride na pregled v bolnišnico samo ob koncu ciklusa zdravljenja, kar je zanj udobneje, varneje in dodatno prispeva k boljši kakovosti življenja. Seveda pa je pri tovrstnem zdravljenju potrebno dobro sodelovanje bolnika in internista onkologa ali onkologa radioterapevta (kadar zdravila jemlje hkrati z obsevanjem).
Večina citostatikov poleg zaviranja delitve rakavih celic deluje tudi na zdrave, hitro deleče se celice v telesu in tako pogosto povzroča neželene učinke (glej neželeni učinki zdravljenja).
Od 2004 se v zdravljenju raka debelega črevesa in danke uporabljajo tudi tarčna zdravila. Ta uvajajo v metastatski obliki bolezni. Običajno jih uporabljajo v kombinaciji s kemoterapijo. Ta zdravila delujejo selektivno samo na tumorske celice, in sicer tako, da zavrejo različne dejavnike (rastne dejavnike), ki so potrebni za rast tumorja. Ker delujejo samo na tumorske celice, na zdrave pa ne, so tudi neželeni učinki drugačni od tistih, ki jih povzroča kemoterapija.