RAK JETER: Zdravljenje je nadvse kompleksno
PIŠE Maja Južnič Sotlar
V oktobru smo obeležili mesec ozaveščanja o raku jeter. Ta vrsta raka je v primerjavi z drugimi raki prebavil redkejša, saj vsako leto na novo za njim zboli okoli 200 ljudi (za rakom debelega črevesa in danke okoli 1.350). Kljub nižjemu številu obolelih, pa je ta rak zelo kompleksen ne le v luči dejavnikov tveganja, temveč tudi po možnostih zdravljenja. Kot pravi prof. dr. Blaž Trotovšek, dr. med., spec. abdominalne kirurgije in predstojnik s Kliničnega oddelka za abdominalno kirurgijo UKC Ljubljana, je kirurško zdravljenje z vsemi možnostmi, ki jih ponuja, pogosto prva izbira v zdravljenju in obravnavi bolnikov s tem rakom.
Kot pove sogovornik, rak jeter delimo na dve bolezni, in sicer na pogostejši primarni rak jetrnih celic (HCC; tega je pribl. 90 odstotkov) ter na rak žolčnih vodov, ki nastane znotraj jeter (tega je pribl. 10 odstotkov). Pogostost, podobno kot pri vseh ostalih rakih, po vsem svetu številčno ves čas narašča.
Najpogostejši je sicer v Aziji, a čeprav pri nas sodi med redkejše rake, tudi tu narašča, vzroka pa sta predvsem dva: velika stopnja alkoholizma na eni ter vse več debelosti in posledičnega metabolnega sindroma na drugi strani. Prav slednji naj bi do 2030 v svetovnem merilu predstavljal kar 30 odstotkov vzrokov za nastanek raka jeter. »Ta vidik predstavlja posebno težavo, ker je zdravljenje raka jeter izredno kompleksno. Govorimo o bolnikih z rakom, ki resda ne bodo imeli pred rakom cirotično spremenjenih jeter, bodo imeli pa sladkorno bolezen in številne srčno-žilne bolezni, torej že brez raka sistemsko precej bolne ljudi, kar pri zdravljenju raka jeter predstavlja pomemben dodaten problem,« razlaga prof. dr. Trotovšek.
Pozno odkrivanje velika težava
prof. dr. Blaž Trotovšek, spec. abdominalne kirurgije
| Ena večjih težav raka jeter je, ker ga praviloma odkrivamo pozno.
Sogovornik izpostavlja jasne razloge za to. »Vemo, da so cirotično
spremenjena jetra eden glavnih razlogov za razvoj raka. Ciroza se
razvije kot posledica dolgoletne okužbe s hepatitisom B ali C, kot
posledica alkoholizma ter nekaterih avtoimunih bolezni. Vsa ta stanja po
več desetletjih povzročajo najprej vnetje in brazgotinjenje jetrnega
tkiva, kar ustvari dobre pogoje za preustroj tkiva v rakastega. Ker to
že dolgo vemo, vse bolnike z znano cirozo redno spremljajo
gastroenterologi, ki vsake pol leta opravijo pregled z ultrazvokom ter
preverijo vrednost tumorskih markerjev, zato pri tej skupini tumor
odkrijemo hitreje. Na drugi strani pa so bolniki z že omenjenim
metabolnim sindromom, katerih pa ne spremljamo na opisani način.
Trenutni protokol je, da pri bolnikih z metabolnim sindromom, ki imajo
večje tveganje za razvoj raka jeter, redno spremljamo tudi stanje
jeter,« pojasni prof. dr. Trotovšek in doda, da je največja težava z
bolniki z rakom jeter, ki nimajo nobene pred obstoječe bolezni. Pri
njih, kot pravi, ob diagnozi najpogosteje naletijo na že zelo velike
tumorje, ki so se že razširili na druge organe, zaradi česar so njihove
možnosti za zdravljenje občutno manjše in omejene. Dobra plat pri teh
bolnikih vseeno je: gledano celostno so vseeno bolj zdravi kot tisti, ki
imajo ob diagnozi že kronično okvaro jetrnega tkiva, zato jih lažje
zdravijo kirurško.
|
Vse bolj personalizirano multidisciplinarno zdravljenje
Pred začetkom kakršnega koli zdravljenja raka jeter je potrebno najprej natančno določiti, kakšno je bolnikovo splošno stanje, kakšno je stanje jetrnega parenhima, kolikšna je velikost in razširjenost tumorja. »Šele ko so vsi ti podatki znani, se multidisciplinarni konzilij, na katerem so poleg gastroenterologa tudi diagnostični in interventni radiolog, patolog, kirurg, radioterapevt ter onkolog in skupaj se odločimo, kako bomo bolnika zdravili. Zdravljenje raka jeter je izrazito individualno in prilagojeno vsakemu bolniku posebej. Vedno izberemo tisto zdravljenje, za katerega ocenimo, da ima največje možnosti za ozdravitev oziroma najboljšo kakovost življenja. V zdravljenju raka jeter se namreč kombinira zelo veliko tehnik, ki se prepletajo ne le v danem trenutku, temveč v različnih časovnih obdobjih poteka bolezni in tudi ko je eno zdravljenje izčrpano – večinoma najprej kirurško –, lahko bolniku podaljšujemo življenje in ohranjamo njegovo kakovost z drugimi metodami: interventnimi radiološkimi, obsevanjem, sistemskim zdravljenjem, zlasti z imunoterapijo. Slednjo smo začeli uporabljati tudi v predoperativnem zdravljenju za zmanjšanje obsega bolezni in sprva neoperabilno bolezen lahko spremenimo v operabilno, s čimer močno vplivamo na prognozo bolezni.«
Kirurško zdravljenje daje najboljše rezultate
Kot pove prof. dr. Trotovšek, kirurško zdravljenje daje najboljše končne rezultate zdravljenja, vendar ni za vse bolnike enako in enoznačno. Bolnike najprej razdelijo na tiste s cirotično preustrojenimi jetri in na tiste, ki cirotičnih sprememb nimajo. Slednji so načeloma kandidati za klasično kirurško zdravljenje. A če to zaradi velikosti tumorja ni možno, poskušajo zmanjšati breme bolezni z drugimi metodami (radioembolizacijo, kemoembolizacijo, imunoterapijo). Če se tumorji zmanjšajo in omogočajo operativni poseg, ki ohrani zadosti delujočega jetrnega tkiva, te bolnike operirajo.
Bolniki s cirozo pa so zdravljeni drugače. »Če je bolnik mlajši od 65 let ali v nekaterih primerih od 70 let ter v dobrem splošnem telesnem stanju, najprej razmišljamo o presaditvi jeter. Za to morajo biti izpolnjeni še drugi pogoji, in sicer bolnik ima lahko v jetrih en tumor velikosti največ pet centimetrov ali do tri tumorje v velikosti največ do treh centimetrov. Pred presaditvijo najprej opravimo t. i. transarterijsko kemoembolizacijo, pri kateri skozi žilo pridemo do tumorja, ga obdelamo s kemoterapijo in s tem zadržimo njegovo oziroma njihovo rast. To je zelo pomembno zaradi dolgih čakalnih dob na primeren organ,« razlaga prof. dr. Trotovšek in doda, da pet let po presaditvi dočaka okoli 80 odstotkov bolnikov ali celo več.
A če bolniki niso kandidati za takojšnjo presaditev, jih zdravijo z drugimi metodami. »Če nam uspe zmanjšati število in/ali velikost tumorjev, gredo bolniki ponovno na multidisciplinarni konzilij, na katerem ocenimo, ali bi bili v prihodnosti primerni kandidati za presaditev. Ta trenutek tej skupini bolnikov še ne delamo presaditev, ker to ni po trenutno veljavnih smernicah. Vendar pa bi bilo glede na rezultate različnih študij ter na število dostopnih jeter iz programa transplantacij, to vsekakor smiselno in možno. Na ta način bomo v prihodnosti to obliko zdravljenja ponudili večjemu številu bolnikov.«
Kaj, če presaditev ni možna
Bolnike, ki niso primerni za presaditev jeter, multidisciplinarni konzilij oceni, ali so morda kandidati za klasično kirurško zdravljenje. Če ustrezajo vsem kriterijem, jih operirajo, pri čemer skupaj s tumorjem odstranijo tudi celoten jetrni segment, saj bi se tumor, če bi odstranili samo njega, zelo verjetno ponovil na mestu, kjer so ga odstranili, razlaga sogovornik. Če klasična operacija z odstranitvijo tumorja ni možna, pa uporabijo lokalne ablativne metode (radiofrekvečna ali mikrovalovna ablacija, elektrokemoterapija ali stereotaktično obsevanje, s katerimi uničijo tumor).
Elektrokemoterapija – plod lastnega znanja
Ob tem prof. dr. Trotovšek omeni še eno metodo zdravljenja raka jeter, ki je plod znanja in razvoja našega sogovornika in njegove ekipe z UKC, ekipe akademika prof. dr. Gregorja Serše z Onkološkega inštituta Ljubljana in prof. dr. Damijana Miklavčiča s Fakultete za elektrotehniko v Ljubljani. »Gre za elektrokemoterapijo, pri kateri si tumor najprej prikažemo s slikovno diagnostiko ali z odprtim kirurškim pristopom, nato ob robove tumorja namestimo elektrode, v žilo pa damo citostatik, ki ima v sebi kovino. Električni tokovi, ki jih med posegom uporabljamo, poskrbijo, da se citostatik v tumorju zbere v tisočkrat večji koncentraciji in ga uniči,« pojasni sogovornik in doda, da so rezultati izjemno dobri! »V kar 92 odstotkih smo dosegli popolno ozdravitev, a je ta metoda možna in primerna le za določene in predhodno pravilno izbrane bolnike. Omejeni smo predvsem z velikostjo tumorjev; metoda se je najbolje izkazala pri tumorjih, manjših od pet centimetrov, medtem ko je bila uspešnost pri večjih od pet centimetrov slabša.«
Prof. dr. Trotovšek še pove, da bolnike lahko zdravijo tudi s stereotaktičnim obsevanjem, ki vse bolj prihaja v ospredje in kaže vse boljše rezultate. Bolnikom, ki niso kandidati za nič od navedenega, pa ponudijo sistemsko zdravljenje, če so ga zaradi razširjenosti bolezni, splošnega stanja, spremljajočih bolezni in starosti zmožni prenesti.
Sistemsko zdravljenjeZa sistemsko zdravljenje bolnikov z rakom jetrnih celic so v Sloveniji na voljo številna zdravila. Kot pove prof. dr. Janja Ocvirk, dr. med., spec. internistične onkologije in strokovna direktorica Onkološkega inštituta Ljubljana, je ena od možnosti zdravljenje z imunoterapijo. »Gre za nov način zdravljenja raka, ki je svoj preboj dosegel v zadnjih letih. Z imunoterapijo poimenujemo več skupin zdravil, ki na različne načine spodbudijo bolnikovo telo, da z lastnim obrambnim sistemom napade in uničuje rakave celice. To lahko poteka na različnih nivojih in na načine, ki učinkovito uničujejo rakave celice.«
.jpg)
prof. dr. Janja Ocvirk, spec. internistične onkologije
| V zdravljenju napredovalega raka jetrnih celic, nadaljuje sogovornica, se lahko uporabi tudi kombinacijo imunoterapije in tarčnega zdravljenja. »Bolnike lahko zdravimo tudi s kombinacijo dveh zdravil iz skupine imunoterapevtikov ali pa samo z enim. Zdravljenju z enim samim zdravilom rečemo monoterapija, a se zanjo odločimo redkeje. Praviloma se zanjo odločimo v poznejših redih zdravljenja, če bolnika predhodno še nismo zdravili z imunoterapijo.«
Tovrstno zdravljenje onkolog predpiše tistim bolnikom, ki imajo napredovalega raka jetrnih celic in so še dovolj zmogljivi zanj, njihova jetra pa imajo vsaj še delno ohranjeno delovanje in tako imenovano kompenzirano jetrno cirozo. Omenjeno zdravljenje pa ni primerno za bolnike s tako imenovano dekompenzirano jetrno cirozo ali močno napredovalo boleznijo in slabim stanjem zmogljivosti.
Zdravljenje z imunoterapijo v kombinaciji z zaviralcem angiogeneze običajno poteka v tritedenskih ciklusih, zdravila pa bolnik prejme v žilo. Onkolog bolnika med zdravljenjem običajno spremlja ob vsakem ciklusu aplikacije zdravila. »Na pregledu bolnika klinično pregledamo in ga pošljemo na laboratorijski pregled krvi, pri nekaterih zdravilih tudi na pregled urina. Približno vsaka dva do tri mesece bolnik opravi še slikanje z računalniško tomografijo (CT),« pojasnjuje prof. dr. Ocvirk.
|
Kombinacija imunoterapije in tarčnega zdravila, ki zavira nastajanje in
rast žil v tumorju, je v rutinski uporabi na voljo od leta 2020 in je še
vedno najbolj učinkovita izmed vseh načinov zdravljenja napredovalega
raka jetrnih celic. Trenutno so v fazi preizkušanja še druge kombinacije
zdravil, ki bodo v bodoče prav tako lahko vplivale na spremembe smernic
zdravljenja.
Zdravljenje s tarčnimi zdravili
Kadar bolniki niso kandidati za
zdravljenje z imunoterapijo, pove sogovornica, »razmislimo o uvedbi
tarčnih zdravil. Tarčna zdravila uporabljamo za zdravljenje
napredovalega raka jetrnih celic. Prvih deset let smo bili omejeni le na
eno zdravilo. V zadnjih letih so bila dodatno registrirana še tri
podobna zdravila za zdravljenje napredovale bolezni v prvem in drugem
redu zdravljenja (ko ob zdravljenju s prvim zdravilom pride do
napredovanja rakave bolezni).
Bolnike zdravimo, dokler ne pride do
radiološkega napredovanja bolezni, ki ga potrdimo s kontrolno radiološko
preiskavo, ali do kliničnega napredovanja, ki se navzven pokaže kot
poslabšanje splošnega stanja telesne zmogljivosti ali poslabšanja
predobstoječe jetrne ciroze.«