Napredek v robotski kirurgiji raka debelega črevesa in danke
Ob vse večjem številu bolnikov z rakom prebavil pri nas in drugod v svetu razveseljuje dejstvo, da so se rezultati zdravljenja vsaj pri raku debelega črevesa in danke močno izboljšali. Zasluge za to ima predvsem zelo usklajeno multidisciplinarno zdravljenje, v katerem ima kirurgija močno in pomembno vlogo. Ta se je v zadnjem desetletju močno razvila. Eden najbolj prebojnih elementov je tudi izvajanje posegov z robotom. Tega redno uporabljajo tudi na UKC Ljubljana. O uporabi in posebnostih tovrstne kirurgije smo se pogovarjali
s profesorjem dr. Janom Groskom, dr. med., specialistom abdominalne kirurgije, svetnikom, namestnikom predstojnika KO za abdominalno kirurgijo ter obenem vodjo programa robotske kirurgije na debelem črevesu in danki.
Kot razloži sogovornik, je robotska kirurgija nadgradnja laparoskopske kirurgije; obe spadata v tako imenovano minimalno invazivno kirurgijo, pri kateri »skušamo z majhnimi rezi vstopati v trebušno votlino in izvršiti določeno operacijo. Po drugi strani pa je sam potek oziroma način operiranja v resnici bližji klasični ali odprti kirurgiji, vendar z vsemi prednostmi, ki jih prinaša robot. Ne glede na izbiro metode je na koncu najpomembnejše, da je bila operacija dobro izvedena.
Prednosti robotske kirurgije
Kot pove prof. dr. Grosek, v šestih letih svojega kirurškega dela z robotom opaža številne prednosti. Tudi vsi podatki dokazujejo, da je takšna operacija, ob dobro izurjenem kirurgu, povsem enakovredna klasični odprti operaciji, obenem pa, kot že rečeno, prinaša tudi vse prednosti minimalno invazivne kirurgije. Sogovornik izpostavi, da je teh prednosti več, predvsem hitrejše okrevanje pacienta, manj pooperativnih zapletov in manj krvavitev, posledično pa lahko pacient prej nadaljuje z onkološkim zdravljenjem, če ga potrebuje.
 Foto: prof. dr. Jan Grosek, spec. abdominalne kirurgije
| Sogovornik ob tem izpostavi še eno povsem tehnično prednost robotske kirurgije. Pri njej redkeje pride do t.i. konverzij oziroma prehodov v odprto kirurgijo sredi posega, kot jih beležijo pri laparoskopskih posegih. Teh prehodov je bilo še posebej veliko pri operacijah raka danke.
Sogovornik ob tem izpostavi še eno povsem tehnično prednost robotske
kirurgije. Pri njej redkeje pride do t.i. konverzij oziroma prehodov v
odprto kirurgijo sredi posega, kot jih beležijo pri laparoskopskih
posegih. Teh prehodov je bilo še posebej veliko pri operacijah raka
danke.
|
Širok spekter in večja natančnost robotskih operacij
Na oddelku za abdominalno kirurgijo UKC Ljubljana so si kirurgi delo z robotom razdelili tako, da danes posebej usposobljeni timi izvajajo onkološke operacije na debelem črevesu in danki, trebušni slinavki, jetrih in žolčnih vodih ter želodcu, prav tako pa korekcije kompleksnih trebušnih kil. Ta tip operacij je še posebej primeren za primere, kjer je operativno polje težko dostopno; dober primer so operacije zaradi raka danke.
Kot pojasni prof. dr. Grosek, instrumente pred operacijo skozi manjše zareze vstavijo v trebušno votlino, pri čemer se ti instrumenti med seboj zelo razlikujejo. »Pri laparoskopskih posegih so naši instrumenti rigidne paličice, s katerimi operiramo in izvedemo poseg, medtem ko pri robotski kirurgiji uporabljamo instrumente z gibljivostjo, ki je celo boljša od človeške roke. Posledično je tudi način operiranja drugačen kot pri laparoskopiji, operacija pa je zelo podoben klasični odprti kirurgiji, le da ima dodatne prednosti. Delamo namreč pod desetkratno povečavo v trodimenzionalni projekciji. To kirurgu omogoča, da se lahko »potopi« v trebušno votlino, kar je velika prednost. Pri robotskih operacijah kirurg ne čuti tkiva pod instrumenti, a sčasoma razvijemo sposobnost »čutenja z očmi«, s katerimi lahko zelo natančno ocenimo podajnost tkiva. Kljub temu pa moramo biti pri svojih ocenah previdni, saj robot danes še ne zna ustaviti morebitnih napačno ocenjenih potez kirurga. Robotski sistem in vsak gib, narejen z njim, sta pod popolno in izključno kontrolo kirurga, ki izvaja operacijo.«
|  FOTO: Arhiv UKC Ljubljana
|
Pri delu z robotom, še dodaja sogovornik, tudi ni tresenja, ki je sicer vedno naravno prisotno pri klasični odprti ali laparoskopski operaciji. Zaradi tega lahko kirurg operira s še večjo stopnjo natančnosti. Za vse operacije pa velja, da morajo biti bolniki zelo globoko uspavani in sproščeni, saj bi bil kakršen koli nehoten oziroma refleksen premik bolnika med operacijo lahko zelo nevaren. Pri tem bi lahko prišlo do hudih poškodb, če bi se pacient v spanju premikal.
Bolnikova varnost vedno na prvem mestu
Čeprav je prisotnost robota v operacijski dvorani zelo neobičajna v primerjavi s prizori klasičnih kirurških posegov, je ekipa, ki med operacijo sodeluje, načeloma enaka. »Razlika je bolj ali manj le v razporeditvi osebja. Ob pacientu so med operacijo z robotom kirurg asistent, operacijska medicinska sestra instrumentarka, anesteziolog in anesteziološka medicinska sestra, medtem ko glavni kirurg sedi nekaj metrov stran ob robotski »konzoli«. Prav ta nova razporeditev zahteva izredno dobro komunikacijo in medsebojno zaupanje celotnega tima, saj mora glavni kirurg ves čas vedeti, kaj počne asistent ob pacientu. Samo to zagotavlja maksimalno varnost. Vsi, ki sodelujejo pri robotski operaciji, se morajo dodatno izobraziti za delo, specifično za robotski sistem. Seznaniti se morajo s postopkom menjavanja robotskih instrumentov, vedeti, katere tipke pritisniti, paziti, da z robotskimi rokami delajo varno, da ne pride do poškodb bolnika ter paziti, da ne poškodujejo drage opreme.«
 FOTO: Arhiv UKC Ljubljana
| Dobra komunikacija v timu je še posebej pomembna v primerih, ko je zaradi različnih razlogov potrebno robotsko operacijo prekiniti in preiti na klasično odprto operacijo. »Hitro odločanje in ukrepanje sta v tem primeru ključna, saj je čas prehoda na odprto operacijo nekoliko daljši kot pri prehodu z laparoskopske operacije. To je vedno potrebno imeti v mislih,« razlaga sogovornik.
|
V nekaterih primerih je klasična operacija še vedno prva izbira
Čeprav si robotske operacije nezadržno utirajo pot pri posegih zaradi raka debelega črevesa in danke, je v nekaterih primerih klasična operacija še vedno prva in boljša izbira. To velja za bolnike, ki so bili predhodno že operirani in imajo v trebušni votlini veliko zarastlin, ali pa za bolnike z zelo velikim tumorjem.
|  FOTO: Arhiv UKC Ljubljana
|
Kako pa pripravijo bolnika na operacijo, ko gre za robotski poseg? Prof. dr. Grosek pojasnjuje, da je priprava bolnika načeloma enaka, prav tako je dolžina posegov, zdaj ko je ekipa že dobro vpeljana, povsem primerljiva ali celo krajša kot pri laparoskopskih operacijah. Verjetno je še vedno nekoliko daljša od klasičnih odprtih posegov, vendar ne bistveno.
Ob tem sogovornik še enkrat poudari, da je glavni in najpomembnejši cilj vsake operacije, ne glede na njen tip, da je dobro opravljena. »Nikoli ne hitimo in nimamo časovnih omejitev. Pomembno je, da bolnik lahko tretji ali četrti dan po operaciji odide domov in da dobro okreva.«
Bodo robotske operacije izpodrinile klasične?
 FOTO: Arhiv UKC Ljubljana
| Kot smo že omenili, je za robotske operacije potrebno dodatno usposabljanje za vse specifičnosti tovrstnih posegov. Kako pa bo potekalo splošno izobraževanje mladih kirurgov v prihodnje? Se bodo še učili tudi klasičnih posegov na odprtem trebuhu, ali pa bodo, podobno kot že praksa ponekod v ZDA, kirurge učili zgolj robotskih posegov?
|
Prof. dr. Grosek odgovarja, da bodo pri nas še vedno učili vse tri tehnike. Prepričan je, da je tako tudi najbolje, zlasti ker je v primeru prehoda z robotskega posega na odprti potrebno poznati oba tipa operacij. Poleg tega so v nekaterih primerih klasične odprte operacije še vedno primernejše od robotskih. Kljub temu se kaže, da bodo robotske operacije v prihodnje številčno presegale ne le laparoskopske, temveč verjetno tudi klasične posege.
Robotska platforma je sestavljena iz treh delov: konzole, kjer sedi kirurg in operira, gledajoč v ekran, medtem ko ročno upravlja z ročicami in z nogami pritiska na sedem pedal; s tem upravlja robota in mu daje navodila. Konzola se nahaja nekaj metrov stran od operacijske mize.
|  FOTO: Arhiv UKC Ljubljana
|
Drugi del je robotski stolp z robotskimi rokami, ki jih vpnejo v posebne troakarje na bolniku.
Tretji del tvori računalnik. Operacija se začne s pripravo bolnika, pri čemer skozi posebno iglo v trebušno votlino vpihnejo CO₂, da ustvarijo ustrezno delovno prostornino. Nato vstavijo t. i. troakarje, podobne tistim, ki jih uporabljajo pri laparoskopskih posegih, nanje pa vpnejo štiri robotske roke. Ena roka prenaša premično kamero, ostale tri so delovne, z njimi pa kirurg upravlja hkrati z dvema. Peti troakar je namenjen asistentu ob operacijski mizi; skozi ta troakar lahko odmika tkivo, namešča kovinske sponke ali posrka kri ter druge odvečne tekočine iz trebušne votline.
Robotska kirurgija tudi na Onkološkem inštitutu
Robotsko kirurgijo so sredi septembra lani začeli uvajati tudi na
Onkološkem inštitutu v Ljubljani. Kot pove predstojnik Oddelka za
kirurško onkologijo, doc. dr. Gašper Pilko, so začeli s postopnim
uvajanjem in lažjimi posegi, pri katerih so koristi tega kirurškega
pristopa najbolje utemeljene in podprte z dokazi.
 doc. dr. Gašper Pilko, spec. abdominalne kirurgije
| »Na začetku smo operirali bolnike z urološkimi in ginekološkimi posegi ter z rakom debelega črevesa in danke. Prvo robotsko operacijo pa je izvedel urolog na prostati, saj je tovrstne posege že izvajal na svojem prejšnjem delovnem mestu in zato ni potreboval posebnega izobraževanja,« razloži sogovornik. Dodaja, da je program robotskih kirurških posegov razdeljen med omenjena tri terapevtska področja. Dva dni v tednu je operacijska dvorana z robotom namenjena urologom, ostale tri dni pa si jo delijo ginekologi in abdominalni kirurgi, odvisno od števila pacientov, ki so primerni kandidati za robotsko operacijo.
|
Robotske operacije pri pacientih z rakom debelega črevesa in danke so po besedah doc. dr. Pilka začeli izvajati pri skrbno izbranih bolnikih, ki so potrebovali lažje operacije. To pomeni, da so imeli začetne oblike raka in so bili v boljši splošni telesni kondiciji. Ta dejavnik je bil zelo pomemben, saj so bili posegi z robotom v obdobju, ko se je ekipa šele učila dela z njim, občutno daljši kot posegi s klasično odprto ali laparoskopsko kirurgijo. Zato starejših bolnikov, ki so bili splošno bolj oslabeli, niso operirali z robotom.
Od lažjih posegov k težjim
Robotske operacije pri pacientih z rakom debelega črevesa in danke so po besedah doc. dr. Pilka začeli izvajati pri skrbno izbranih bolnikih, ki so potrebovali lažje operacije. To pomeni, da so imeli začetne oblike raka in so bili v boljši splošni telesni kondiciji. Ta dejavnik je bil zelo pomemben, saj so bili posegi z robotom v obdobju, ko se je ekipa šele učila dela z njim, občutno daljši kot posegi s klasično odprto ali laparoskopsko kirurgijo. Zato starejših bolnikov, ki so bili splošno bolj oslabeli, niso operirali z robotom.
»Ko smo napredovali v učenju in se je čas operacij pomembno skrajšal, pa smo začeli izbirati tudi bolnike z bolj napredovalim rakom ter starejše bolnike v slabši splošni kondiciji. Zdaj imajo prav ti bolniki še toliko večjo korist od robotske kirurgije. Dokazano je namreč, da je po robotskih posegih manj zapletov in krvavitev, okrevanje pa hitrejše,« pojasnjuje sogovornik.
V prihodnje načrtujejo, da bodo spekter operacij z robotom razširili tudi na bolj napredovale rake, vključno s primeri, kjer rak že zajema druge organe in je treba hkrati odstraniti še kateri drug organ, na primer rodila ali mehur. Gre za operacije, ki sodijo med najbolj zahtevne in zapletene, pri katerih poleg abdominalnega kirurga sodelujejo tudi urologi in ginekologi. Kmalu bodo poleg raka debelega črevesa in danke začeli izvajati tudi robotske operacije rakov jeter in želodca.
Stopenjsko izobraževanje celotne ekipe
Program izobraževanja kirurgov za robotske posege je stopenjski, pri čemer se sočasno izobražujeta le dva kirurga, pojasnjuje doc. dr. Pilko. »Začneta z lažjimi operacijami, in ko opravita štirideset posegov, napredujeta na naslednjo stopnjo. Obenem se v robotsko kirurgijo uvajata naslednja dva kirurga. Pri učenju smo morali narediti kar nekaj prilagoditev, saj je bilo treba intenzivno izobraževati tudi vse drugo osebje – anesteziologe, anesteziološke sestre in operacijske sestre instrumentarke.«
Dosedanje izkušnje izjemno pozitivne
Njihove dosedanje izkušnje so zelo pozitivne, novost v operacijski dvorani pa so vsi udeleženci zelo dobro sprejeli. »Zadovoljni smo, ker nam dobro uspeva in napredujemo, poleg tega so naši rezultati zelo dobri. Do zdaj smo opravili že nekaj več kot petdeset posegov in že zdaj vidimo razlike, ne le v primerjavi s klasičnimi posegi z odprto kirurgijo, ampak tudi v primerjavi z laparoskopskimi, ki so prav tako minimalno invazivni. Opazili smo skoraj razpolovljen čas bivanja v bolnišnici, občutno manj krvavitev in posledično manjšo potrebo po transfuzijah, manj bolečin in zapletov, zelo dobro pa so novost sprejeli tudi bolniki,« pove doc. dr. Pilko.
Za glasilo KOLOSKOP Pomlad 2026 napisala Maja Južnič Sotlar