Novosti v sistemskem zdravljenju rakov prebavil
Povzeto po predavanju izr. prof. dr. Tanje Mesti, dr. med., spec. internistične onkologije
Rak ni ena sama bolezen, temveč več sto različnih. Te lahko vzniknejo v vseh tkivih in organih človeškega organizma. Razlikujejo se po pogostosti, zdravljenju in izidu, imajo pa tudi različne bolj ali manj znane dejavnike tveganja.
Raki prebavil so skupina rakavih bolezni, ki se razvijejo v prebavnem sistemu – od požiralnika in želodca do debelega črevesa in danke. Gre za eno najpogostejših skupin rakov v Sloveniji, saj za njimi vsako leto zboli približno 3.000 ljudi. Največ primerov odkrijemo po 50. letu starosti, vendar v zadnjih letih opažamo porast obolevnosti tudi pri mlajših. Moški zbolevajo nekoliko pogosteje kot ženske
Preboj v neoadjuvantnem zdravljenju raka debelega črevesa in danke
Leta 2022 je v Sloveniji za rakom debelega črevesa in danke na novo zbolelo 1.336 oseb (761 moških in 575 žensk). Incidenca je nekoliko višja od evropskega povprečja, kar je delno povezano tudi z uspešnim delovanjem presejalnega programa Svit, ki v Sloveniji poteka od leta 2009. Hkrati pa v zadnjih letih opažamo porast bolezni pri mlajših odraslih (do 49. leta), ki niso vključeni v presejanje, zato je pomembna tudi pozornost v primarnem zdravstvu.
Rak debelega črevesa in danke se v Sloveniji zdravi multidisciplinarno in na različnih ravneh zdravstvenega sistema, zato je ključno, da so bolniki pravočasno napoteni in informirani o sodobnih pristopih zdravljenja. Pomembno vlogo pri opredelitvi stadija bolezni ima radiološka diagnostika, ki usmerja nadaljnje zdravljenje. Zato je pomembno, da se popolna bolnikova dokumentacija iz področnih in regionalnih bolnišnic pravočasno napoti na multidisciplinarni konzilij za rake prebavil na Onkološkem inštitutu Ljubljana, kjer se upoštevajo individualne značilnosti bolezni in bolnika ter se tako omogoči ustrezna izbira zdravljenja, vključno z možnostjo neoadjuvantne predoperativne sistemske terapije.
Tradicionalni pristop je temeljil na operaciji tumorja, ki ji je pri bolnikih z večjim tveganjem za ponovitev bolezni sledilo dopolnilno sistemsko zdravljenje. V zadnjih letih pa se paradigma zdravljenja vse bolj premika v smer neoadjuvantnega predoperativnega sistemskega zdravljenja, s katerim lahko dosežemo boljši lokalni nadzor bolezni, večji delež operacij v zdravo tkivo ter omogoča boljšo sistemsko kontrolo bolezni že pred operacijo.
Pri stadiju I in II neoadjuvantno zdravljenje praviloma ni indicirano, medtem ko ga pri stadiju III vse pogosteje uporabljamo, saj gre za dokazano učinkovitost tovrstnega zdravljenja.
Posebno poglavje predstavljajo bolniki s dMMR (deficient mismatch repair) tumorji, ki so biološko zelo imunogeni. Zaradi velikega števila mutacij jih imunski sistem lažje prepozna, zato so posebej občutljivi na imunoterapijo. Pri teh bolnikih se uveljavlja predoperativno zdravljenje z dvojno imunoterapijo (PD-1 + CTLA-4 zavora).
Klinična raziskava, NICHE-2, je pokazala izjemne rezultate: po kratkem neoadjuvantnem zdravljenju z nivolumabom in ipilimumabom je večina bolnikov dosegla izrazit patološki odgovor, pri približno dveh tretjinah pa celo popolno izginotje tumorskih celic v operativnem vzorcu.
Ti rezultati nakazujejo pomemben premik v razumevanju zdravljenja določenih podskupin raka debelega črevesa in danke – od klasičnega zaporedja operacija–kemoterapija k bolj individualiziranemu, biologiji tumorja prilagojenemu pristopu, pri katerem imapredoperativna sistemska terapija vse pomembnejšo vlogo.
Rak v Sloveniji
Leta 2022 je v Sloveniji za rakom zbolelo približno 19.000 ljudi – več kot 10.000 moških in skoraj 9.000 žensk. Med nami živi že več kot 136.000 oseb, ki so kadarkoli zbolele za eno od rakavih bolezni. Po ocenah bo med otroki, rojenimi leta 2022, do 75. leta starosti za rakom zbolel približno vsak tretji prebivalec Slovenije.
Čeprav se ogroženost z rakom postopoma povečuje, je bolezen še vedno najpogostejša v starejšem življenjskem obdobju. Leta 2022 je bilo ob postavitvi diagnoze starejših od 65 let kar 67 % moških in 61 % žensk.
Najpogostejši raki v Sloveniji, poleg nemelanomskih kožnih rakov – rak prostate, pljuč, dojk, debelega črevesa in danke ter melanom – so predstavljali 54 % vseh na novo odkritih primerov raka. Na njihov nastanek pomembno vplivajo dejavniki življenjskega sloga, kot so kajenje, čezmerno uživanje alkohola, neustrezna prehrana, pomanjkanje telesne dejavnosti, prekomerna telesna teža in izpostavljenost soncu. Zato ima preventiva pomembno vlogo pri zmanjševanju bremena raka.
Pomemben prispevek k zgodnejšemu odkrivanju bolezni imajo presejalni programi za raka dojk, raka debelega črevesa in danke (Program Svit) ter raka materničnega vratu. Pri slednjih dveh že več let opažamo tudi zmanjševanje števila novih primerov bolezni.
Razveseljivo je, da se preživetje bolnikov z rakom v Sloveniji izboljšuje. Petletno čisto preživetje bolnikov, ki so zboleli v obdobju 2018–2022, je znašalo 59 % pri moških in 64 % pri ženskah. K boljšim izidom zdravljenja pomembno prispevajo zgodnje odkrivanje bolezni, ustrezno zdravljenje in napredek medicine.
Velik izziv pa še vedno predstavljajo razsejani raki ter nekatere vrste raka, pri katerih napredek ostaja omejen. Mednje sodijo rak trebušne slinavke, rak požiralnika, ter možganski tumorji, kjer preživetje še vedno ostaja nizko.
Vir: Register raka Republike Slovenije, Letno poročilo 2022
https://www.onko-i.si/fileadmin/onko/datoteke/rrs/lp/LetnoPorocilo2022_online.pdf
Napredek v zdravljenju raka želodca
Rak želodca ni tako pogost kot rak debelega črevesa in danke. V letu 2022 je v Sloveniji na novo zbolelo 446 oseb. Zelo nizek delež bolnikov (22,9 %) ima omejeno bolezen, pri kateri je petletno preživetje najvišje, medtem ko je razširjene bolezni 36,1 % in razsejane kar 39,7 %. Skupno petletno preživetje ostaja nizko, približno 20–30 %.
Okrog 67 % bolnikov z rakom želodca prejme specifično onkološko zdravljenje: približno polovica je operirana, okoli 30 % prejme sistemsko zdravljenje, približno 12 % pa radioterapijo.
Rak želodca pogosto poteka neopazno in brez značilnih opozorilnih znakov. Bolniki se zato pogosto zdravijo z zaviralci protonske črpalke, ker simptome pripisujejo funkcionalnim težavam želodca. Visok dejavnik tveganja je okužba s Helicobacter pylori, ki se diagnosticira z dihalnim testom ali testom blata, in se lahko ustrezno zdravi z eradikacijsko terapijo, ki vsebuje antibiotike.
Tudi pri raku želodca se paradigma zdravljenja postopoma spreminja. V preteklosti je bila standardna pot perioperativna kemoterapija z dvojno shemo – najprej predoperativno sistemsko zdravljenje za zmanjšanje tumorskega bremena in izboljšanje operabilnosti, nato operacija in po njej še pooperativna kemoterapija.
V sodobnih pristopih se vse bolj poudarja ocena patološkega odgovora po predoperativnem zdravljenju, podobno kot pri nekaterih drugih solidnih tumorjih. V zdravljenje se vključuje tudi imunoterapija (anti-PD-1 v kombinaciji s standardno kemoterapijo), zlasti v sklopu perioperativnih režimov, kjer je že dokazan njen vpliv na izboljšanje izidov zdravljenja, z zmanjševanjem bremena bolezni in višjim patološkim odgovorom brez ostanka rakave bolezni.
Čeprav je napredek pri raku želodca postopnejši kot pri nekaterih drugih malignomih, se tudi na tem področju postopno izboljšujejo rezultati zdravljenja in razumevanje bolezni, kar odpira nove možnosti za bolj individualiziran pristop.
Molekularna diagnostika pri rakih prebavil
Molekularna diagnostika postaja eden ključnih temeljev sodobnega zdravljenja rakov prebavil, saj omogoča natančnejšo opredelitev biologije tumorja in s tem bolj individualizirano izbiro terapije.
Pri zgodnjem raku debelega črevesa in danke ima pomembno vlogo določanje MMR (mismatch repair) statusa, ki opredeli prisotnost defektov v popravljalnih mehanizmih DNK. Ta podatek je ključen tako za oceno prognoze kot tudi za izbiro morebitne imunoterapije.
Pri razsejani bolezni pa se vse pogosteje uporablja napredna molekularna diagnostika z metodo NGS (next-generation sequencing), ki omogoča sočasno analizo več sto genetskih sprememb (tudi več kot 500 genov). Na ta način lahko natančneje opredelimo tarče zdravljenja, odpornost na posamezne terapije ter potencialno korist imunoterapije ali tarčnih zdravil.
Z razvojem molekularne diagnostike se jasno kaže, da decentralizacija sistemskega onkološkega zdravljenja ni optimalna za bolnika. Za kakovostno obravnavo so potrebni visoko specializirani in frekventni centri, kjer je zagotovljen multidisciplinarni pristop in dostop do sodobnih diagnostičnih, terapevtskih ter podpornih (psihološka, prehranska, paliativna) metod.
Cilj sodobne onkologije ni več izbira posamezne oblike zdravljenja (operacija, sistemska terapija ali radioterapija), temveč celostno, bolniku prilagojeno zdravljenje, ki temelji na bioloških značilnostih tumorja in individualnih potrebah bolnika