Novosti v sistemskem zdravljenju rakov prebavil
Povzeto po predavanju izr. prof. dr. Tanje Mesti, dr. med., spec. internistične onkologije
Rak ni ena sama bolezen, temveč več sto različnih. Te lahko vzniknejo v vseh tkivih in organih človeškega organizma. Razlikujejo se po pogostosti, zdravljenju in izidu, imajo pa tudi različne bolj ali manj znane dejavnike tveganja.
Raki prebavil so skupina rakavih bolezni, ki se razvijejo v prebavnem sistemu – od požiralnika in želodca do debelega črevesa in danke. Gre za eno najpogostejših skupin rakov v Sloveniji, saj za njimi vsako leto zboli približno 3.000 ljudi. Največ primerov odkrijemo po 50. letu starosti, vendar v zadnjih letih opažamo porast obolevnosti tudi pri mlajših. Moški zbolevajo nekoliko pogosteje kot ženske.
Preboj v neoadjuvantnem zdravljenju raka debelega črevesa in danke
Leta 2022 je v Sloveniji za rakom debelega črevesa in danke na novo zbolelo
1.336 oseb (761 moških in 575 žensk). Incidenca je nekoliko višja od evropskega povprečja, kar je delno povezano tudi z uspešnim delovanjem presejalnega programa Svit, ki v Sloveniji poteka od leta 2009. Hkrati pa v zadnjih letih opažamo porast bolezni pri mlajših odraslih (do 49. leta), ki niso vključeni v presejanje, zato je pomembna tudi pozornost v primarnem zdravstvu.
Foto: Daniel Škerjanc | Rak debelega črevesa in danke se v Sloveniji zdravi multidisciplinarno in na različnih ravneh zdravstvenega
sistema, zato je ključno, da so bolniki pravočasno napoteni in informirani o sodobnih pristopih zdravljenja.
|
Pomembno vlogo pri opredelitvi stadija bolezni ima radiološka diagnostika, ki usmerja nadaljnje zdravljenje. Zato je pomembno, da se popolna bolnikova dokumentacija iz področnih in regionalnih bolnišnic pravočasno napoti na multidisciplinarni konzilij za rake prebavil na Onkološkem inštitutu Ljubljana, kjer se upoštevajo individualne značilnosti bolezni in bolnika ter se tako omogoči ustrezna izbira zdravljenja, vključno z možnostjo
neoadjuvantne predoperativne sistemske terapije.
Tradicionalni pristop je temeljil na operaciji tumorja, ki ji je pri bolnikih z večjim tveganjem za ponovitev bolezni sledilo dopolnilno sistemsko zdravljenje. V zadnjih letih pa se paradigma zdravljenja vse bolj premika v smer neoadjuvantnega predoperativnega sistemskega zdravljenja, s katerim lahko dosežemo boljši lokalni nadzor bolezni, večji delež operacij v zdravo tkivo ter zagotovimo boljšo sistemsko kontrolo bolezni že pred operacijo.
 | RAK DEBELEGA ČREVESA IN DANKE – kaj je dobro vedeti
Kaj je rak debelega črevesa in danke?
Kako nastane rak debelega črevesa in danke?
Kaj povečuje tveganje?
Simptomi raka debelega črevesa in danke
Kako se postavi diagnoza raka debelega črevesa in danke?
Pomembna vprašanja, ki jih lahko zastavite zdravniku
Kako poteka zdravljenje raka debelega črevesa in danke?
Več |
Pri stadiju I in II neoadjuvantno zdravljenje praviloma ni indicirano, medtem ko ga pri stadiju III vse pogosteje uporabljamo, saj gre za dokazano učinkovitost tovrstnega zdravljenja.
Posebno poglavje predstavljajo bolniki s dMMR (deficient mismatch repair) tumorji, ki so biološko zelo imunogeni. Zaradi velikega števila mutacij jih imunski sistem lažje prepozna, zato so posebej občutljivi na imunoterapijo.
Pri teh bolnikih se uveljavlja predoperativno zdravljenje z dvojno imunoterapijo (PD-1 + CTLA-4 zavora).
Klinična raziskava, NICHE-2, je pokazala izjemne rezultate: po kratkem neoadjuvantnem zdravljenju z nivolumabom in ipilimumabom je večina bolnikov dosegla izrazit patološki odgovor, pri približno dveh tretjinah pa celo popolno vzorcu.
Ti rezultati nakazujejo pomemben premik v razumevanju zdravljenja določenih podskupin raka debelega črevesa in danke – od klasičnega zaporedja operacija–kemoterapija k bolj individualiziranemu, biologiji tumorja prilagojenemu pristopu, pri katerem ima predoperativna sistemska terapija vse pomembnejšo vlogo.
| 
FOTO: Dreamstime |
Napredek v zdravljenju raka želodca
Rak želodca ni tako pogost kot rak debelega črevesa in danke. V letu 2022 je v Sloveniji na novo zbolelo 446 oseb. Zelo nizek delež bolnikov (22,9 %) ima omejeno bolezen, pri kateri je petletno preživetje najvišje, medtem ko je razširjene bolezni 36,1 % in razsejane kar 39,7 %. Skupno petletno preživetje ostaja nizko, približno 20–30 %.
Okrog 67 % bolnikov z rakom želodca prejme specifično onkološko zdravljenje: približno polovica je operirana, okoli 30 % prejme sistemsko zdravljenje, približno 12 % pa radioterapijo.
 | RAK ŽELODCA – kaj je dobro vedeti
Kaj je rak želodca?
Najpogostejše vrste raka želodca
Kaj povečuje tveganje?
Simptomi raka želodca
Kako se postavi diagnoza raka želodca?
Pomembna vprašanja, ki jih lahko zastavite zdravniku
Kako poteka zdravljenje raka želodca?
Več
|
Rak želodca pogosto poteka neopazno in brez značilnih opozorilnih znakov. Bolniki se zato pogosto zdravijo z zaviralci protonske črpalke, ker simptome pripisujejo funkcionalnim težavam želodca.
Foto: Dreamstime | Visok dejavnik tveganja je okužba s Helicobacter pylori, ki se
diagnosticira z dihalnim testom ali testom blata, in se lahko ustrezno
zdravi z eradikacijsko terapijo, ki vsebuje antibiotike.
|
Tudi pri raku želodca se paradigma zdravljenja postopoma spreminja. V preteklosti je bila standardna pot perioperativna kemoterapija z dvojno shemo – najprej predoperativno sistemsko zdravljenje za zmanjšanje tumorskega bremena in izboljšanje operabilnosti, nato operacija in po njej še pooperativna kemoterapija.
V sodobnih pristopih se vse bolj poudarja ocena patološkega odgovora po predoperativnem zdravljenju, podobno kot pri nekaterih drugih solidnih tumorjih.
V zdravljenje se vključuje tudi
imunoterapija (anti-PD-1 v kombinaciji s standardno kemoterapijo), zlasti v sklopu perioperativnih režimov, kjer je že dokazan njen vpliv na izboljšanje izidov zdravljenja, z zmanjševanjem bremena bolezni in višjim patološkim odgovorom brez ostanka rakave bolezni.
Čeprav je napredek pri raku želodca postopnejši kot pri nekaterih drugih malignomih, se tudi na tem področju postopno izboljšujejo rezultati zdravljenja in razumevanje bolezni, kar odpira nove možnosti za bolj individualiziran pristop.
| 
Foto: Daniel Škerjanc |
Molekularna diagnostika pri rakih prebavil
Molekularna diagnostika postaja eden ključnih temeljev sodobnega zdravljenja rakov prebavil, saj omogoča natančnejšo opredelitev biologije tumorja in s tem bolj individualizirano izbiro terapije.
Foto: Dreamstime | Pri zgodnjem raku debelega črevesa in danke ima pomembno vlogo določanje MMR (mismatch repair) statusa, ki opredeli prisotnost defektov v popravljalnih mehanizmih DNK. Ta podatek je ključen tako za oceno prognoze kot tudi za izbiro morebitne imunoterapije.
|
Pri razsejani bolezni pa se vse pogosteje uporablja napredna molekularna diagnostika z metodo NGS (next-generation sequencing), ki omogoča sočasno analizo več sto genetskih sprememb (tudi več kot 500 genov). Na ta način lahko natančneje opredelimo tarče zdravljenja, odpornost na posamezne terapije ter potencialno korist imunoterapije ali tarčnih zdravil.
Z razvojem molekularne diagnostike se jasno kaže, da decentralizacija sistemskega onkološkega zdravljenja ni optimalna za bolnika. Za kakovostno obravnavo so potrebni visoko specializirani in frekventni centri, kjer je zagotovljen multidisciplinarni pristop in dostop do sodobnih diagnostičnih, terapevtskih ter podpornih (psihološka, prehranska, paliativna) metod.
Cilj sodobne onkologije ni več izbira posamezne oblike zdravljenja (operacija, sistemska terapija ali radioterapija), temveč celostno, bolniku prilagojeno zdravljenje, ki temelji na bioloških značilnostih tumorja in individualnih potrebah bolnika.